Abusividade nos reajustes anuais de planos de saúde individuais e familiares pode ser contestada judicialmente

04/08/2023

Diante da piora na qualidade dos serviços oferecidos pelo Planserv e a quase inexistência de algumas especialidades médicas nos quadros institucionais, a alternativa para muitas (os) servidoras (es) públicas (os) é a contratação de planos de saúde privados. O que inicialmente se apresenta como solução, no entanto, pode se configurar como um novo problema caso as (os) consumidoras (es) não se atentem, principalmente, aos reajustes anuais.

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os reajustes levam em conta fatores como o resultado do exercício anterior, inflação médica, variação do dólar e até mesmo o quantitativo perdido por meio de fraudes ao sistema. Cada operadora faz seu cálculo individualmente e, quando se trata de planos individuais e familiares, adequam os valores de acordo com a determinação da ANS. Embora uma das principais justificativas públicas para o reajuste seja o de prejuízos no setor, é importante ressaltar que o índice de prejuízo é calculado de forma geral e não reflete individualmente o desempenho de cada operadora.

Utilizando a justificativa de prejuízos acumulados por conta do aumento expressivo na utilização dos planos no período da pandemia que as operadoras descreveram como “uma crise sem precedentes no setor”, a ANS aprovou o novo teto de 9,63% para o reajuste anual dos planos de saúde individuais e familiares no Brasil, em junho deste ano. O índice aprovado corresponde a um aumento de quase 67% maior do que o valor da inflação acumulada em 2022.

Apesar disso, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) defende que os dados oficiais não confirmam a narrativa das operadoras, uma vez que o aumento na utilização dos planos não chegou a se configurar como prejuízo, já que, as altas nas taxas compensaram as perdas e ainda geraram rentabilidade nas aplicações financeiras. Ainda assim, as (os) consumidores (as) estão arcando com o aumento de mais esta despesa.

Aumento nas judicializações

Cobrança diferenciada para empregados ativos e inativos; Recusa de adesão de consumidor idoso; Recusa indevida de cobertura de serviços e tratamentos e Aumento ou reajuste abusivo em razão da faixa etária, são alguns dos motivos que levam à judicialização frequente de casos relacionados aos planos de saúde individuais e familiares, é o que explica o advogado Danilo Souza Ribeiro:

 

“Os reajustes aplicados pelos planos e pelas operadoras de saúde em percentuais muito superiores ao teto definido pela ANS são considerados abusivos e ilegais pelo Juizado Especial do Consumidor da Bahia. Segundo o entendimento dos juízes, a necessidade do reajuste precisa ser demonstrada ao consumidor, não se justificando o aumento de preço do contrato de maneira desarrazoada, sobretudo se resultam em reajustes mais significativos do que o previsto pela ANS aos planos individuais e familiares. Inclusive, o Tribunal de Justiça da Bahia já definiu por meio da Súmula 02/2019 – publicada em 26/11/2019 – que aos planos coletivos por adesão aplica-se também o índice de reajuste anual estipulado pela ANS para os planos individuais, face à ausência de vedação em sentido contrário”.

 

O advogado chama atenção para situações em que o entendimento jurídico tem favorecido às (aos) consumidoras (es): “Em decisões recentes, os juízes das varas do consumidor da Bahia têm considerado abusivo o reajuste praticado para 2022 que seja superior a 15,5%. Portanto, é possível requerer judicialmente a declaração de abusividade dos reajustes promovidos nos últimos 10 anos, requerer a aplicação do reajuste anual previsto pela ANS e a restituição dos valores cobrados nos últimos 3 anos em percentuais superiores aos previstos na decisão judicial”.

 

Danilo Souza Ribeiro destaca alguns fatores para os quais consumidoras (es) devem ficar atentas (os) ao contratar uma operadora e/ou na continuidade do serviço:

1.      Ler atentamente o contrato para conferir se as cláusulas relativas aos reajustes estão bem delimitadas. Caso não estejam, é importante questionar a operadora;

 

2.      Solicitar mais informações sobre os reajustes para comprovação dos motivos e recorrer à justiça caso entenda o aumento como abusivo;

 

3.      Verificar se o convênio está seguindo o percentual definido pela ANS. A informação sobre o índice pode ser consultada no site da Agência;

 

4.      Solicitar, via liminar, a suspensão imediata do pagamento caso seja identificado alguma abusividade no reajuste da mensalidade.

 

5.      Nos casos de planos coletivos por adesão, observar se o reajuste para 2022 foi superior a 15,5%